Inschrijven bij fietsclub WTC Schoonaarde

Algemeen
Voornaam *
Naam *
Geslacht *	ManVrouw
Geboortedatum *
Rijksregisternummer *
Straat *
Nr *
Bus
Postcode *
Gemeente *
E-mail *
Gsm-nummer *
ICE-contactpersoon (In Case of Emergency) *	Naam + Telefoonnummer
Verzekering *	U bent nog niet verzekerd in 2024U bent voor 2024 reeds verzekerd bij WBVU bent voor 2024 reeds verzekerd bij VWB
Lidnummer verzekering (indien reeds verzekerd)

Extra gezinsleden
Voornaam en naam 2
Geboortedatum 2
Rijksregisternummer 2
Gsm-nummer 2
ICE-contactpersoon 2 (In Case of Emergency)	Naam + telefoonnummer

Voornaam en naam 3
Geboortedatum 3
Rijksregisternummer 3
ICE-contactpersoon 3 (In Case of Emergency)	Naam + telefoonnummer

Voornaam en naam 4
Geboortedatum 4
Rijksregisternummer 4
ICE-contactpersoon 4 (In Case of Emergency)	Naam + telefoonnummer

Voornaam en naam 5
Geboortedatum 5
Rijksregisternummer 5
ICE-contactpersoon 5 (In Case of Emergency)	Naam + telefoonnummer

Jarigen deze week